ASUHAN KEPERAWATAN GE

ASUHAN KEPERAWATAN GE

Keperawatan

Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai proses penyakit.

Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan penataan lingkungan sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain.

a. Data fokus

1) Hidrasi

- Turgor kulit

- Membran mukosa

- Asupan dan haluaran

2) Abdomen

- Nyeri

- Kekauan

- Bising usus

- Muntah-jumlah, frekuensi dan karakteristik

- Feses-jumlah, frekuensi, dan karakteristik

- Kram

- Tenesmus

Utama dalam penanganan pasien diare adalah mengganti jumlah cairan yang keluar. Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang dikeluarkan. Kehilangan cairan tubuh dapat dihitung dengan beberapa cara.

Metoda Pierce yang berdasarkan keadaan klinis:

Derajat Dehidrasi Kebutuhan cairan (X kg BB)

Ringan 5%

Sedang 8%

Berat 10%

Metods Daldiyono, berdasarkan keadaan klinis yang diberi penilaian/skor

Klinis Skor

Rasa haus/muntah 1

Tekanan data sistolik 60-90 mmHg 1

Tekanan data sistolik < style=""> 2

Frekuensi nadi > 120 x/menit 1

Kesadaran apatis 1

Kesadaran somnolen, sopor atau koma 2

Frekuensi napas > 30 x/menit 1

Fasies kolerika 2

Vox cholerica 2

Turgor kulit menurun 1

Washer woman’s hand 1

Ekstremitas dingin 1

Sianosis 2

Umur 50-60 tahun -1

Umur > 60 tahun -2

Kebutuhan cairan:

Skor/15 x 10% x kg BB x 1 liter

b. Diagnosa keperawatan

- Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara intake dan out put.

- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi usus dengan mikroorganisme.

- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi yang disebabkan oleh peningkatan frekuensi BAB.

- Kecemasan keluarga berhubungan dengan krisis situasi atau kurangnya pengetahuan.

Diagnosa 1

Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.

Tujuan .
Devisit cairan dan elektrolit teratasi

Kriteria hasil

Tanda-tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir lembab, balan cairan seimbang

Intervensi
Observasi tanda-tanda vital.

Observasi cairan IV

Observasi tanda-tanda dehidrasi.

Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan).

Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 – 2500 cc per hari.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi cairan,

pemeriksaan lab elektrolit..

Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.

Diagnosa 2.

Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.

Tujuan
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi

Kriteria hasil

Intake nutrisi klien meningkat, diet habis 1 porsi yang disediakan, mual,muntah tidak ada.

Intervensi
Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.

Timbang berat badan klien.

Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi.

Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi).

Kaji kemampuan untuk mengkonsumsi melalui mulut (misalnya: pertama diberi cairan rehidrasi oral, kemudian meningkat ke makanan biasa yang mudah dicerna seperti: pisang, nasi, roti atau asi

Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.

Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien.

Diagnosa 3.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi,frekwensi BAB yang berlebihan.

Tujuan :

Gangguan integritas kulit teratasi

Kriteria hasil :

Integritas kulit kembali normal, iritasi tidak ada, tanda-tanda infeksi tidak ada

Intervensi :
Ganti celana jika basah.

Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol.

Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit.

Observasi bokong dan perineum dari infeksi.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi antipungi sesuai indikasi.

Diagnosa 4.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.

Tujuan :

Nyeri dapat teratasi

Kriteria hasil :

Nyeri dapat berkurang / hiilang, ekspresi wajah tenang

Intervensi :

Observasi tanda-tanda vital.

Kaji tingkat rasa nyeri.

Atur posisi yang nyaman bagi klien.

Beri kompres hangat pada daerah abdoment.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi.

Diagnosa 5.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan.

Tujuan
Pengetahuan keluarga meningkat

Kriteria hasil :

Keluarga klien mengeri dengan proses penyakit klien,

ekspresi wajah tenang,

keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien.

Intervensi :

Kaji tingkat pendidikan keluarga klien.

Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien.

Jelaskan tentang proses penyakit klien dengan melalui penkes.

Berikan kesempatan pada keluarga bila ada yang belum dimengertinya.

Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien.

EVALUASI.
1.Volume cairan dan elektrolit kembali normal sesuai kebutuhan.

2.Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhantubuh.

3.Integritas kulit kembali noprmal.

4.Rasa nyaman terpenuhi

5.Pengetahuan kelurga meningkat.

6.Cemas pada klien teratasi.