ASKEP GADAR LUKA BAKAR

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
LUKA BAKAR / COMBUSIO


Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama
½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.
E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
F. Obat – obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu

ASKEP LUKA BAKAR

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)


Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar
A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan partial superfisial
(tingkat I) Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari). Kering tidak ada gelembung.
Oedem minimal atau tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
Bertambah merah. Nyeri
Lebih dalam dari ketebalan partial
(tingkat II)
- Superfisial
- Dalam Kontak dengan bahan air atau bahan padat.
Jilatan api kepada pakaian.
Jilatan langsung kimiawi.
Sinar ultra violet.
Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.
Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali. Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat. Sangat nyeri
Ketebalan sepenuhnya
(tingkat III) Kontak dengan bahan cair atau padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak dengan arus listrik. Kering disertai kulit mengelupas.
Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.
Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.
Putih, kering, hitam, coklat tua.
Hitam.
Merah. Tidak sakit, sedikit sakit.
Rambut mudah lepas bila dicabut.

B. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
B. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%

C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%















Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)






























Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan Tingkatan hipovolemik
( s/d 48-72 jam pertama) Tingkatan diuretik
(12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran cairan ekstraseluler.
Vaskuler ke insterstitial. Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar. Interstitial ke vaskuler. Hemodilusi.
Fungsi renal. Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.
Oliguri. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat. Diuresis.
Kadar sodium/natrium. Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem.
Defisit sodium. Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu). Defisit sodium.
Kadar potassium. K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang.
Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar). Hipokalemi.
Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.
Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme. Hipoproteinemia.
Keseimbangan nitrogen. Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.
Keseimbangan nitrogen negatif. Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas. Keseimbangan nitrogen negatif.
Keseimbnagan asam basa. Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum.
Asidosis metabolik. Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir metabolisme. Asidosis metabolik.
Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison. Aliran darah renal berkurang. Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.
Stres karena luka.
Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil.
Luka bakar termal. Tidak terjadi pada hari-hari pertama. Hemokonsentrasi.
Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri. Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.
Akut dilatasi dan paralise usus. Peningkatan jumlah cortison.
Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar. Disfungsi jantung. Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.
CO menurun.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.
Rencana Intervensi
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas . Bersihan jalan nafas tetap efektif.
Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis. Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.
Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.

Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.

Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera
Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi


Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.
Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.


Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.

Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.

Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.



Lakukan program kolaborasi meliputi :
Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah
Awasi/gambaran seri GDA




Kaji ulang seri rontgen


Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.



Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi. Dugaan cedera inhalasi


Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.

Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.

Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.
Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.
Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.
Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.
Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.
Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.
Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.
O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.
Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar
Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.
Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.
Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.

Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.


Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak


Timbang berat badan setiap hari

Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi

Selidiki perubahan mental


Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.
Hemates drainase NG dan feces secara periodik.
Lakukan program kolaborasi meliputi :
Pasang / pertahankan kateter urine

Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.
Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).

Berikan obat sesuai idikasi :
- Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)


- Kalium

- Antasida


Pantau:
- Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.
- Warna urine.
- Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
- Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.
- Berat badan setiap hari.
- CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan.
- Status umum setiap 8 jam.

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.
Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.

Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.


Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.

Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.

Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.
Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya
Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral
Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).


Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.
Memungkinkan infus cairan cepat.
Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.

Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.









Inspeksi adekuat dari luka bakar.


Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.


Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.

Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.
Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas. Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.


Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).
Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.
Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.

Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.


Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.

Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.

Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi
Pasien bebas dari infeksi.
Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik. Pantau:
- Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
- Suhu setiap 4 jam.
- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.





Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.




Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.

Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.


Melindungi terhadap tetanus.


Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks. Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.

Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.


Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri. Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.
Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.
Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.
Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.
Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.
Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba. Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.
Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.

Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.

Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.
Memumjukkan regenerasi jaringan
Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.



Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.

Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

















DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

LUKA BAKAR/

Luka Bakar

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frostbite). Luka bakar ini dapat mengakibatkan kematian, atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik.
Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, edema paru, SlRS (systemic inflammatory response syndrome), infeksi dan sepsis, serta parut hipertrofik dan kontraktur.
Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar; dan penanganan sejak awal hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah yang terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher, dan tangan sulit dalam perawatannya, antara lain karena mudah mengalami kontraktur.

Etiologi
Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau radiasi elektromagnitik.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

Patofisiologi

Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut, dan disfungsi serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal/akut/syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama.
Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi sebagai barier (sawar), luka sangat mudah terinfeksi. Selain itu, dengan kehilangan kulit luas, terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan. Penguapan cairan ini disertai pengeluaran protein dan energi, sehingga terjadi gangguan metabolisme.
Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toxin, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti hepar dan paru (ARDS); yang berakhir dengan kematian.
Reaksi inflamasi yang berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur-struktur fungsional. Kondisi ini menyebabkan timbulnya parut yang tidak beraturan (hipertrofik), kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.

Kedalaman Luka Bakar
1. Derajat 1 (luka bakar superfisial)
Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5 - 7 hari.
2. Derajat 2 (luka bakar dermis)
Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikel rambut. Dengan adanya sisa sel epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 10 - 21 hari. Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung saraf di dermis, luka derajat ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka bakar superfisial, karena adanya iritasi ujung saraf sensorik. Juga timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meninggi. Luka bakar derajat 2 dibedakan menjadi:
Derajat 2 dangkal, di mana kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10 - 14 hari
Derajat 2 dalam, di mana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Bila kerusakan lebih dalam mengenai dermis, subyektif dirasakan nyeri. Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung bagian dari dermis yang memiliki kemampuan reproduksi sel-sel kulit (biji epitel, stratum germinativum, kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dsb.) yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari 1 bulan.
3. Derajat 3
Luka bakar derajat tiga meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis, atau organ yang lebih dalam. Oleh karena tidak ada lagi elemen epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi memberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan, tidak ada bula, dan tidak nyeri.

Gambar rule of nine untuk dewasa
Klasifikasi Luka Bakar
1. Berat/kritis bila:
Derajat 2 dengan luas lebih dari 25 %
Derajat 3 dengan luas lebih dari 10 %, atau terdapat di muka, kaki, dan tangan
Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas, atau fraktur
Luka bakar akibat listrik.
2. Sedang bila:
Derajat 2 dengan luas 15-25 %
Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki, dan tangan.
3. Ringan bila:
Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %.
Derajat 3 kurang dari 2 %

Luas Luka Bakar
1. Perhitungan luas luka bakar antara lain berdasarkan rule of nine dari Wallace, yaitu
Kepala dan leher: 9 %
Ekstremitas atas: 2 x 9 % (kiri dan kanan)
Paha dan betis-kaki: 4 x 9 % (kiri dan kanan)
Dada, perut, punggung, bokong: 4 x 9 %
Perineum dan genitalia:1 %.
2. Rumus tersebut tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu, digunakan rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari Lund dan Browder untuk anak (lihat gambar di bawah ini ).
Dasar presentasi yang digunakan dalam rumus-rumus tersebut di atas adalah luas telapat tangan dianggap = 1 %.

Penatalaksanaan

Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lesi sesegera mungkin, pencegahan infeksi mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital dan elemen di dalamnya, dan pembatasan pembentukan jaringan parut.
Pada saat kejadian, hal pertama yang harus dilakukan adalah menjauhkan korban dan sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air. Pada trauma bahan kimia, siram kulit dengan air mengalir. Proses koagulasi protein sel dijaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus walau api telah dipadamkan, sehingga destruksi tetap meluas. Proses tersebut dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama. Oleh karena itu, merendam bagian yang terbakar selama lima belas menit pertama sangat bermanfaat. Tindakan ini tidak dianjurkan pada luka bakar > 10%, karena akan terjadi hipotermia yang menyebabkan cardiac arrest.



Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut:

1. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi, yaitu:
Periksa jalan napas
Bila dijumpai obstruksi jalan napas, buka jalan napas dengan pembersihan jalan napas (suction, dsb), bila perlu lakukan trakeostomi atau intubasi
Berikan oksigen
Pasang iv line untuk resusitasi cairan, berikan cairan RL untuk mengatasi syok
Pasang kateter buli-buli untuk pemantauan diuresis
Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada ileus paralitik
Pasang pemantau tekanan vena sentral (central venous pressurel/CVP) untuk pemantauan sirkulasi darah, pada luka bakar ektensif (> 40%)

2. Periksa cedera yang terjadi di seluruh tubuh secara sistimatis untuk menentukan adanya cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. Dengan demikian jumlah dan jenis cairan yang diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat 2 atau 3 dengan luas > 25 %, atau pasien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila masukan oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar, yaitu:
Cara Evans. Untuk menghitung kebutuhan cairan pada hari pertama hitunglah:

o Berat badan (kg) x % luka bakar x 1 cc NaCl (1)

o Berat badan (kg) x % luka bakar x 1 cc larutan koloid (2)

o 2.000 cc glukosa 5% (3)

Separuh dari jumlah (1), (2), dan (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian cairan lakukan penghitungan diuresis.
Cara Baxter. Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar x BB (kg) x 4 cc. Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan Ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah darijumlah pemberian hari pertama.

3. Berikan analgetik. Analgetik yang efektif adalah morfin atau petidin, diberikan secara intravena. Hati-hati dengan pemberian intramuskular karena dengan sirkulasi yang terganggu akan terjadi penimbunan di dalam otot.

4. Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil. Pencucian luka dilakukan dengan melakukan debridement dan memandikan pasien menggunakan cairan steril dalam bak khusus yang mengandung larutan antiseptik. Antiseptik lokal yang dapat dipakai yaitu Betadine® atau nitras argenti 0,5%.

5. Berikan antibiotik topikal pascapencucian luka dengan tujuan untuk mencegah dan mengatasi infeksi yang terjadi pada luka. Bentuk krim lebih bermanfaat daripada bentuk salep atau ointment. Yang dapat digunakan adalah silver nitrate 0,5%, mafenide acetate 10%, silver sulfadiazin 1%, atau gentamisin sulfat.

Kompres nitras argenti yang selalu dibasahi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman. Obat lain yang banyak dipakai adalah silversulfadiazin dalam bentuk krim 1%. Krim ini sangat berguna karena bersifat bakteriostatik, mempunyai daya tembus yang cukup, efektif terhadap semua kuman, tidak menimbulkan resistensi, dan aman.

6. Balut luka dengan menggunakan kassa gulung kering dan steril.

7. Berikan serum anti-tetanus/toksoid yaitu ATS 3.000 unit pada orang dewasa dan separuhnya pada anak-anak.


Indikasi Rawat Inap

1. Penderita syok atau terancam syok bila luas luka bakar > 10% pada anak atau > 15% pada orang dewasa.

2. Terancam edema laring akibat terhirupnya asap atau udara hangat.

3. Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat, seperti pada wajah, mata, tangan, kaki, atau perineum.


Perawatan

a. Nutrisi diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500 - 3.000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi.

b. Perawatan lokal dapat secara terbuka atau tertutup.

c. Antibiotik topikal diganti satu kali dalam satu hari, didahului hidroterapi untuk mengangkat sisa-sisa krim antibiotik sebelumnya. Bila kondisi luka sangat kotor atau dijumpai banyak krusta dan atau eksudat, pemberian dapat diulang sampai dengan 2 - 3 kali sehari.

d. Rehabilitasi termasuk latihan pernapasan dan pergerakan otot dan sendi.

e. Usahakan tak ada gangguan dalam penyembuhan; penyembuhan bisa dicapai secepatnya dengan:
Perawatan luka bakar yang baik
Penilaian segera daerah-daerah luka bakar derajat 3 atau 2 dalam. Kalau memungkinkan buang kulit yang non vital dan menambalnya secepat mungkin.

f. Usahakan mempertahankan fungsi sendi-sendi. Latihan gerakan atau bidai dalam posisi baik.

g. Aturlah proses maturasi sehingga tercapai tanpa ada proses kontraksi yang akan mengganggu fungsi. Bilamana luka bakar sembuh per sekundam dalam 3 minggu atau lebih selalu ada kemungkinan timbul parut hipertrofi dan kemungkinan kontraktur pada waktu proses maturasi. Sebaiknya dipasang perban ½ menekan, bidai yang sesuai dan anjuran untuk mengurangi edema dengan elevasi daerah yang bersangkutan.

h. Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Infeksi dapat memperburuk derajat luka bakar dan mempersulit penyembuhan. Yang banyak dipakai adalah golongan aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas.

i. Suplementasi vitamin yamg dapat diberikan yaitu vitamin A 10.000 unit per minggu, vitamin C 500 mg dan sulfas ferosus 500 mg.


Tindakan Bedah

Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat pengerutan dan penjepitan dari eskar. Tanda dini penjepitan berupa nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal. Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan bebas.



Debridemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial.


Trauma Kimia

Trauma akibat bahan kimia diperlakukan sebagai luka bakar karena sama-sama menimbulkan efek panas seperti luka bakar.


Penatalaksanaan

Yang paling penting adalah penanganan harus segera dilakukan begitu terjadi trauma, meliputi perawatan luka lokal dan perawatan sistemik untuk menunjang kesembuhan . Urutan tindakan yang harus dilakukan:

1. Melepaskan pakaian dan irigasi dengan air dalam jumlah banyak. Pengenceran tersebut akan menghilangkan zat kimia dari tubuh sekaligus mengurangi reaksi antara zat kimia dengan jaringan tubuh.

2. Irigasi dilanjutkan selama 2 jam pada trauma asam dan 12 jam pada trauma basa.

3. Rehidrasi, karena trauma kimia dan luka bakar sama-sama menyebabkan keadaaan hipovolemia



Catatan:

Bahan kimia yang berupa asam/basa kuat menimbulkan reaksi tubuh, menyebabkan kerusakan jaringan yang hebat dan penyembuhan yang lama, sehingga menimbulkan deformitas bagian tubuh terkena. Hal yang perlu dicatat pada pertolongan; jangan memberikan antidotum (asam diberi basa atau sebaliknya) karena akan menimbulkan reaksi yang akan memperberat kerusakan yang terjadi.

Trauma Listrik

Kerusakan akibat listrik pada struktur yang lebih dalam tergantung pada resistensi jaringan, dengan urutan paling resisten adalah berturut-turut tulang, lemak, tendon, kulit, otot, pembuluh darah, dan syaraf.



Penatalaksanaan

1. Lakukan ABC traumatologi.

2. Perhatikan khusus pada kelainan yang merupakan dampak aliran listrik pada tubuh, antara lain:
Ensefalopati
Kardiomiopati
Gagal ginjal akut
Rabdomiolisis

3. Penatalaksanaan lainnya sebagaimana penanganan luka bakar pada umumnya. Namun karena kerusakan jaringan yang terjadi pada luka bakar listrik memiliki kekhususan maka penanganan luka tidak terlalu agresif.

4. Evaluasi status neurologis berulang selama masa penyembuhan, karena trauma listrik dapat disertai trauma tumpul dan trauma kepala.

5. Terapi cairan. Kerusakan jaringan yang luas akan menyebabkan hilangnya cairan (hipovolemi) dan asidosis metabolik maka diperlukan cairan kristaloid untuk rehidrasi dan natrium bikarbonat sebanyak 200- 400 mmol untuk mengoreksi asidosis.


Komplikasi

1. Neurologis

Trauma listrik dengan arus rendah akan menyebabkan satu atau lebih gejala neurologis pada separuh kasus, sementara arus tinggi akan menyebabkan defisit neurologis pada dua pertiga kasus.
Trauma susunan saraf pusat

Gejala bervariasi mulai dari gangguan kesadaran, kejang, penurunan daya ingat, kelabilan emosi, gangguan belajar, dan sakit kepala.
Trauma susunan saraf tepi

Hilangnya daya sensoris dan motoris, parestesi, paralisis, paresis, disestesia, causalgia, dan distrofi refleks simpatis. Separuh kasus dengan neuropati perifer tidak akan mencapai kesembuhan sempurna.

2. Kerusakan pleura: efusi dan pneumonitis.

3. Trauma jantung, dapat terjadi aritmia namun tidak terlalu berbahaya pada pasien normal.

4. Trauma abdomen dapat menyebabkan nekrosis atau perforasi saluran cerna.

5. Mata, hanya terjadi perubahan jaringan pada arus yang lebih dari 100 volt, paling sering berupa kekeruhan lensa.

MACAM - MACAM FRAKTUR

MACAM - MACAM FRAKTUR /

PATANG TULANG

(Tibia Proksimal, Antebrakial Distal, Fraktur Sternum, Fraktur Humerus, Fraktur Iga, Fraktur Jari-jari Tangan, Fraktur Kompresi Tulang Belakang, Fraktur Kruris)

Fraktur Tibia Proksimal

Fraktur ini disebut juga bumper fracture atau fraktur tibia plateau. Fraktur tibia proksimal biasanya terjadi akibat trauma langsung dari arah samping lutut dengan kaki yang masih terfiksasi ke tanah. Contohnya pada orang yang sedang berjalan lalu ditabrak mobil dari samping, yang disebut bumper fracture.

Manifestasi Klinis

Luka pada daerah yang cedera membengkak dan disertai rasa sakit, kadang-kadang ditemukan deformitas varus atau valgus pada lutut.

Penatalaksanaan

1. Nonoperatif

Untuk fraktur yang tidak mengalami dislokasi dapat ditanggulangi dengan beberapa cara, antara lain:

a. Perban elastik (teknik Robert Jones)

b. Memasang gips (long leg plaster)

c. Traksi skeletal menurut cara Appley. Pasien tidur terlentang, pada tibia 1/3 proksimal dipasang Steinmann pin, langsung ditarik dengan beban yang cukup (> 6 kg). Sementara dilakukan traksi, lutut pasien yang cedera dapat digerakkan.

2. Operatif

Apabila terjadi dislokasi yang cukup lebar atau permukaan sendi tibia amblas lebih dari 2 mm, dilakukan reduksi terbuka dan dipasang fiksasi interna dengan butress plate dan cancellous screw.

Fraktur Antebrakial Distal

Ada empat macam fraktur yang khas:

1. Fraktur Colles

2. Fraktur Smith

3. Fraktur Galeazzi

4. Fraktur Montegia

Fraktur Colles

Deformitas pada fraktur ini berbentuk seperti sendok makan (dinner fork deformity). Pasien terjatuh dalam keadaan tangan terbuka dan pronasi, tubuh beserta lengan berputar ke ke dalam (endorotasi). Tangan terbuka yang terfiksasi di tanah berputar keluar (eksorotasi/supinasi).

Manifestasi Klinis

o Fraktur metafisis distal radius dengan jarak _+ 2,5 cm dari permukaan sendi distal radius

o Dislokasi fragmen distalnya ke arah posterior/dorsal

o Subluksasi sendi radioulnar distal

o Avulsi prosesus stiloideus ulna.

Penatalaksanaan

Pada fraktur Colles tanpa dislokasi hanya diperlukan imobilisasi dengan pemasangan gips sirkular di bawah siku selama 4 minggu. Bila disertai dislokasi diperlukan tindakan reposisi tertutup. Dilakukan dorsofleksi fragmen distal, traksi kemudian posisi tangan volar fleksi, deviasi ulna (untuk mengoreksi deviasi radial) dan diputar ke arah pronasio (untuk mengoreksi supinasi). Imobilisasi dilakukan selama 4 - 6 minggu.

Fraktur Smith

Fraktur Smith merupakan fraktur dislokasi ke arah anterior (volar), karena itu sering disebut reverse Colles fracture. Fraktur ini biasa terjadi pada orang muda. Pasien jatuh dengan tangan menahan badan sedang posisi tangan dalam keadaan volar fleksi pada pergelangan tangan dan pronasi. Garis patahan biasanya transversal, kadang-kadang intraartikular.

Manifestasi Klinis

Penonjolan dorsal fragmen proksimal, fragmen distal di sisi volar pergelangan, dan deviasi ke radial (garden spade deformity).

Penatalaksanaan

Dilakukan reposisi dengan posisi tangan diletakkan dalam posisi dorsofleksi ringan, deviasi ulnar, dan supinasi maksimal (kebalikan posisi Colles). Lalu diimobilisasi dengan gips di atas siku selama 4 - 6 minggu.

Fraktur Galeazzi

Fraktur Galeazzi merupakan fraktur radius distal disertai dislokasi sendi radius ulna distal. Saat pasien jatuh dengan tangan terbuka yang menahan badan, terjadi pula rotasi lengan bawah dalam posisi pronasi waktu menahan berat badan yang memberi gaya supinasi.

Manifestasi Klinis

Tampak tangan bagian distal dalam posisi angulasi ke dorsal. Pada pergelangan tangan dapat diraba tonjolan ujung distal ulna.

Penatalaksanaan

Dilakukan reposisi dan imobilisasi dengan gips di atas siku, posisi netral untuk dislokasi radius ulna distal, deviasi ulnar, dan fleksi.

Fraktur Montegia

Fraktur Montegia merupakan fraktur sepertiga proksimal ulna disertai dislokasi sendi radius ulna proksimal. Terjadi karena trauma langsung.

Manifestasi Klinis

Terdapat 2 tipe yaitu tipe ekstensi (lebih sering) dan tipe fleksi. Pada tipe ekstensi gaya yang terjadi mendorong ulna ke arah hiperekstensi dan pronasi. Sedangkan pada tipe fleksi, gaya mendorong dari depan ke arah fleksi yang menyebabkan fragmen ulna mengadakan angulasi ke posterior.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk menentukan ada/tidaknya dislokasi. Lihat kesegarisan antara kondilus medialis, kaput radius, dan pertengahan radius.

Penatalaksanaan

Dilakukan reposisi tertutup. Asisten memegang lengan atas, penolong melakukan tarikan lengan bawah ke distal, kemudian diputar ke arah supinasi penuh. Setelah itu, dengan jari kepala radius dicoba ditekan ke tempat semula. Imobilisasi gips sirkuler dilakukan di atas siku dengan posisi siku fleksi 90° dan posisi lengan bawah supinasi penuh. Bila gagal, dilakukan reposisi terbuka dengan pemasangan fiksasi interna (plate-screw).

Fraktur Sternum

Fraktur sternum terjadi sebagai akibat trauma yang sangat keras. Biasanya fraktur ini disertai dengan kontusio jantung.

Manifestasi Klinis

Didapatkan keluhan nyeri waktu bernapas, pernapasan dangkal, dan cepat. Mungkin terdapat deformitas pada tempat hubungan antara manubrium sternum dengan korpus sternum. Pada auskultasi tentukan ada atau tidaknya aritmia atau bising jantung untuk mengetahui adanya kontusio jantung.

Penatalaksanaan

Dengan pemberian analgetik dan fisioterapi. Bila diperlukan, dapat dengan anestesi setempat infiltrasi atau blok.

Flail Chest

Trauma hancur pada sternum atau iga dapat berakibat terjadinya pemisahan total dari suatu bagian dinding dada, sehingga dinding dada tersebut bersifat lebih mobil. Pada setiap gerakan respirasi, maka fragmen yang mobil tersebut akan terhisap ke arah dalam. Pengembangan normal rongga pleura tidak dapat lagi berlangsung, sehingga pertukaran gas respiratorik yang efektif sangat terbatas.

Manifestasi Klinis

Biasanya karena ada pembengkakan jaringan lunak di sekitar dan terbatasnya gerak pengembangan dinding dada, deformitas, dan gerakan paradoksal, flail chest yang ada akan tertutupi. Pada mulanya, penderita mampu mengadakan kompensasi terhadap pengurangan cadangan respirasinya. Namun bila terjadi penimbunan sekret-sekret dan penurunan daya pengembangan paru-paru akan terjadi anoksia berat, hiperkapnea, dan akhirnya kolaps.

Penatalaksanaan

Tindakan stabilisasi yang bersifat sementara terhadap dinding dada akan sangat menulong penderita, yaitu dengan menggunakan towl-clip traction atau dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan pembedahan. Takipnea, hipoksia, dan hiperkarbia merupakan indikasi untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi dengan tekanan positip.

Fraktur Humerus

Dibagi menjadi:

1. Fraktur suprakondilar humerus

2. Fraktur interkondilar humerus

3. Fraktur batang humerus

4. Fraktur kolum humerus

Fraktur Suprakondilar Humerus

Berdasarkan mekanisme terjadinya fraktur:

a. Tipe ekstensi. Trauma terjadi ketika siku dalam posisi hiperekstensi, lengan bawah dalam posisi supinasi. Hal ini akan menyebabkan fraktur pada suprakondilar, fragmen distal humerus akan mengalami dislokasi ke anterior dari fragmen proksimalnya.

b. Tipe fleksi. Trauma terjadi ketika posisi siku dalam fleksi, sedang lengan bawah dalam posisi pronasi. Hal ini menyebabkan fragmen distal humerus mengalami dislokasi ke posterior dari fragmen proksimalnya.

Apabila terjadi penekanan pada arteri brakialis, dapat terjadi komplikasi yang disebut dengan iskemia Volkmanns. Timbulnya sakit, denyut arteri radialis yang berkurang, pucat, rasa kesemutan, dan kelumpuhan merupakan tanda-tanda klinis adanya iskemia ini (Ingat 5P: Pain, Pallor, Pulselessness, Puffyness, Paralyses).

Manifestasi Klinis

Pada tipe ekstensi posisi siku dalam posisi ekstensi. Pada tipe fleksi posisi siku dalam posisi fleksi (semifleksi).

Penatalaksanaan

Bila pembengkakan tak hebat, dapat dicoba reposisi dalam narkosis umum. Setelah tereposisi, posisi siku dibuat fleksi secara perlahan-lahan. Gerakan fleksi diteruskan sampai arteri radialis mulai tak teraba. Kemudian siku diekstensikan sedikit untuk memastikan arteri radialis teraba lagi. Dalam posisi fleksi maksimal ini dilakukan imobilisasi dengan gips spalk (foreslab). Pascareposisi harus juga diperiksa denyut arteri radialis untuk menghindarkan terjadi komplikasi iskemia Volksmann.

Fraktur Interkondilar Humerus

Pada fraktur ini bentuk garis patah yang terjadi berupa bentuk huruf T atau Y

Manifestasi Klinis

Di daerah siku tampak jelas pembengkakan, kubiti varus atau kubiti valgus.

Penatalaksanaan

Permukaan sendi harus dikembalikan secara anatomis. Bila hanya konservatif, biasanya akan timbul kekakuan sendi (ankilosis). Untuk mengatasi keadaan ini dilakukan tindakan operasi reduksi dengan pemasangan fiksasi interna dengan lag-screw.

Fraktur Batang Humerus

Biasanya terjadi pada penderita dewasa, terjadi karena trauma langsung yang menyebabkan garis patah transveral atau kominutif.

Manifestasi Klinis

Terjadi functio laesa lengan atas yang cedera, untuk menggunakan siku harus dibantu oleh tangan yang sehat. Bila terjadi gangguan pada nervus radialis, akan terjadi wrist drop (drop hand).

Penatalaksanaan

Tindakan konservatif memberikan hasil yang baik karena fraktur humerus ini sangat baik daya penyembuhannya. Imobilisasi dengan gips berupa U-slab atau hanging cast selama 6 minggu.

Fraktur Kolum Humerus

Sering terjadi pada wanita tua karena osteoporosis. Biasanya berupa fraktur impaksi.

Manifestasi Klinis

Sakit di daerah bahu tetapi fungsi lengan masih baik karena fraktur impaksi merupakan fraktur yang stabil.

Penatalaksanaan

Pada fraktur impaksi tidak diperlukan reposisi, lengan yang cedera cukup diistirahatkan dengan memakai gendongan (sling) selama 3 minggu. Bila disertai dislokasi abduksi, dilakukan reposisi dan diimobilisasi dengan gips spica, posisi lengan dalam abduksi posisi overhead.

Fraktur Iga

Merupakan cedera toraks terbanyak, dan komplikasi yang sering terjadi akibat luka tembus. Fraktur iga bisa disebabkan pukulan, kontusio, atau penggilasan.

Manifestasi Klinis:

Terlihat gerak pernapasan penderita yang terbatas dan sangat nyeri pada sisi dada yang terkena trauma, apalagi bila disuruh bernapas dalam. Usahakan mencari jejas luka.

Pada palpasi, tentukan adanya krepitasi akibat adanya udara dalam jaringan subkutan pada daerah dada yang sakit. Kemudian tiap tulang iga ditekan secara lembut. Bila terdapat fraktur, akan timbul rasa nyeri yang hebat. Pada kasus yang meragukan, dada ditekan secara lembut dengan kedua tangan pemeriksa yang masing-masing diletakkan di bagian anterior dan posterior bagian yang sakit. Biasanya timbul nyeri bila terdapat fraktur iga di daerah tersebut. Cara ini tidak boleh dila.kukan bila terdapat tanda-tanda efusi pleura atau tanda-tanda trauma intratorakal lainnya.

Pada perkusi dan auskultasi, tentukan posisi trakea dan jantung untuk melihat adanya pergeseran mediastinum. Pada fraktur iga sederhana biasanya tidak ditemukan tanda-tanda trauma intratorakal. Fraktur iga-iga atas, klavikula, atau skapula secara tidak langsung menunjukkan trauma yang bermakna. Selain itu cedera vaskular harus dicurigai.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Rontgen toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera toraks lain, namun tidak perlu untuk identifikasi fraktur iga.

Penatalaksanaan

Dengan blok saraf interkostal, yaitu pemberian narkotik ataupun relaksan otot merupakan pengobatan yang adekuat. Pada cedera yang lebih hebat, perawatan rumah sakit diperlukan untuk menghilangkan nyeri, penanganan batuk, dan pengisapan endotrakeal.

Fraktur Jari-jari Tangan

Ada tiga macam fraktur yang khas:

1. Baseball finger (Mallet finger)

2. Boxer fracture (street fighter’s fracture)

3. Fraktur Bennet

Baseball Finger

Baseball finger (Mallet finger) merupakan fraktur dari basis falang distal pada insersio dari tendon ekstensor. Ujung jari yang dalam keadaan ekstensi tiba-tiba fleksi pasif pada sendi interfalang distal karena trauma, sehingga terjadi avulsi fragmen tulang basis falang distal pada insersi tendon ekstensor jari.

Manifestasi Klinis

Pasien tidak dapat melakukan gerakan ekstensi penuh pada ujung distal falang. Ujung distal falang selalu dalam posisi fleksi pada sendi interfalang distal dan terdapat hematoma pada dorsum sendi tersebut.

Penatalaksanaan

Dilakukan imobilisasi menggunakan gips atau metal splinting dengan posisi ujung jari hiperekstensi pada sendi interfalang distal sedangkan sendi interfalang proksimal dalam posisi sedikit fleksi (Mallet splint).

Boxer Fracture

Boxer fracture (street fighter’s fracture) merupakan fraktur kolum metakarpal V, dan posisi kaput metakarpal angulasi ke volar/palmar. Terjadi pada keadaan tidak tahan terhadap trauma langsung ketika tangan mengepal.

Penatalaksanaan

Reposisi tertutup dengan cara membuat sendi metakarpofalangeal dan interfalang proksimal dalam keadaan fleksi 90°, kaput metakarpal V didorong ke arah dorsal, lalu imobilisasi dengan gips selama 3 minggu.

Fraktur Bennet

Fraktur Bennet merupakan fraktur dislokasi basis metakarpal I.

Manifestasi Klinis

Tampak pembengkakan di daerah karpometakarpal (CMC) I, nyeri tekan, dan sakit ketika digerakkan.

Penatalaksanaan

Dilakukan reposisi tertutup dengan cara melakukan ekstensi dan abduksi dari ibu jari tangan, diimobilisasi. Kadang-kadang pada keadaan yang tidak stabil, perlu reposisi terbuka dengan kawat Kirschner atau dilakukan reposisi tertutup di bawah C arm dan diikuti dengan asi dengan memakai wire (percutaneus pinning).

Fraktur Kompresi Tulang Belakang

Biasanya merupakan fraktur kompresi karena trauma indirek dari atas dan dari bawah. Dapat menimbulkan fraktur stabil atau tidak stabil.

Manifestasi Klinis

Pada daerah fraktur biasanya didapatkan rasa sakit bila digerakkan dan adanya spasme otot paravertebra. Bila kepala ditekan ke bawah terasa nyeri. Perlu diperiksa keadaan neurologis serta kemampuan miksi dan defekasi.

Penatalaksanaan

1. Bila sederhana (stabil atau tak ada gejala neurologik):

a. Istirahat di tempat tidur, telentang dengan dasar keras dan posisi miring ke kiri dan ke kanan untuk mencegah dekubitus (5 pillow nursing) selama 2 minggu.

b. Bila sakit, diberikan analgetik.

c. Pada fraktur yang stabil, kalau tak merasa sakit lagi setelah 2 minggu latih otot-otot punggung dalam 1 -2 minggu. Dilanjutkan dengan mobilisasi; belajar duduk, jalan, memakai brace, dan bila tak ada apa-apa pasien dapat pulang. Pada fraktur yang tidak stabil ditunggu lebih lama 3 - 4 minggu.

2. Bila dengan kelainan neurologik:

Kelainan neurologik dapat timbul karena edema, hematomieli, kompresi dari fraktur, dan karena luksasi tulang belakang. Kelainan dapat komplit atau inkomplit. Kalau pada observasi keadaan neurologis memburuk, segera dilakukan operasi dekompresi, misalnya tindakan laminektomi dan fiksasi tulang belakang. Pada fraktur tulang belakang dengan defisit neurologis, indikasi tindakan operatif adalah untuk stabilisasi fraktur, untuk rehabilitasi dini (duduk, berdiri, dan berjalan). Pada fraktur tulang belakang dengan defisit neurologis yang dilakukan tindakan konservatif (tanpa operasi), setelah 6 minggu atau fraktur kuat, dilakukan mobilisasi duduk/berdiri dengan menggunakan external support seperti gips Bohler, gips korset, jaket Minerva, tergantung dari tempat fraktur. Pemasangan gips korset harus meliputi manubrium sterni, simfisis, daerah fraktur, dan di bawah ujung skapula.

Fraktur Kruris

Fraktur kruris merupakan akibat terbanyak dari kecelakaan lalu lintas.

Manifestasi Klinis

Gejala yang tampak adanya deformitas angulasi atau endo/eksorotasi. Daerah yang patah tampak bengkak, juga ditemukan nyeri gerak dan nyeri tekan.

Penatalaksanaan

Pada fraktur tertutup dilakukan reposisi tertutup dan imobilisasi dengan gips. Caranya pasien tidur terlentang di atas meja operasi. Kedua lutut dalam posisi fleksi 90°, sedang kedua tungkai bawah menggantung di tepi meja. Tungkai bawah yang patah ditarik ke arah bawah. Rotasi diperbaiki. Setelah tereposisi baru dipasang gips melingkar.

Ada beberapa cara pemasangan gips, yaitu:

1. Cara long leg plaster. Gips dipasang mulai dari pangkal jari kaki sampai proksimal femur dengan sendi talokrural dalam posisi netral, sedang posisi lutut dalam fleksi 15-20°.

2. Cara Sarmiento. Pemasangan gips dimulai dari jari kaki sampai di atas sendi talokrural dengan molding sekitar maleolus. Setelah kering segera dilanjutkan ke atas sampai 1 inci di bawah tuberositas tibia dengan molding pada permukaan anterior tibia. Gips dilanjutkan sampai ujung proksimal patela.

Pada fraktur terbuka dilakukan debrideman luka. Kemudian dilakukan reposisi secara terbuka tulang yang patah, dilanjutkan dengan imobilisasi. Dapat digunakan cara long leg plaster, hanya saja untuk fraktur terbuka dibuat jendela di atas luka setelah beberapa hari. Dari lubang jendela ini luka dirawat sampai sembuh. Dapat juga dengan memakai pen di luar tulang untuk fraktur terbuka grade III (fiksasi eksterna), contohnya dengan fiksasi eksterna Judet, Roger Anderson, Hoffman, Screw dan metil metakrilat (INOE teknik).

FRAKTUR

Fraktur

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat dibagi menjadi:

1. Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.

2. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu:

Derajat I:

o luka <>

o kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk

o fraktur sederhana, tranversal, oblik, atau kominutif ringan

o kontaminasi minimal

Derajat II:

o laserasi > 1 cm

o kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulsi

o fraktur kominutif sedang

o kontaminasi sedang

Derajat III:

Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat III terbagi atas:

a. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/flap/avulsi; atau fraktur segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.

b. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi masif.

c. Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.

Deskripsi Fraktur

Untuk menjelaskan keadaan fraktur, hal-hal yang perlu dideskripsikan adalah:

1. Komplit/tidak komplit

a. Fraktur komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.

b. Fraktur tidak komplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang, seperti:

o Hairline fracture (patah retak rambut).

o Buckle fracture atau torus fracture, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya, biasanya pada distal radius anak-anak.

o Greenstick fracture, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak.

2. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma.

a. Garis patah melintang: trauma angulasi atau langsung

b. Garis patah oblik: trauma angulasi

c. Garis patah spiral: trauma rotasi

d. Fraktur kompresi: trauma aksial-fleksi pada tulang spongiosa

e. Fraktur avulsi: trauma tarikan/traksi otot pada insersinya di tulang, misalnya fraktur patela.

3. Jumlah garis patah.

a. Fraktur kominutif: garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.

b. Fraktur segmental: garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan. Bila dua garis patah disebut pula fraktur bifokal.

c. Fraktur multipel: garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya, misalnya fraktur femur, fraktur kruris, dan fraktur tulang belakang.

4. Bergeser/tidak bergeser.

a. Fraktur undisplaced (tidak bergeser), garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser, periosteumnya masih utuh.

b. Fraktur displaced (bergeser), terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi:

o dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping)

o dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut)

o dislokasi ad latus (pergeseran di mana kedua fragmen saling menjauhi).

5. Terbuka-tertutup (lihat di atas).

6. Komplikasi-tanpa komplikasi, bila ada harus disebut. Komplikasi dapat berupa Komplikasi dini atau lambat, lokal atau sistemik, oleh trauma atau akibat pengobatan.

Dalam menegakkan diagnosis fraktur harus disebut jenis tulang atau bagian tulang yang mempunyai nama sendiri, kiri atau kanan, bagian mana dari tulang (proksimal, tengah atau distal), komplit atau tidak, bentuk garis patah, jumlah garis patah, bergeser tidak bergeser, terbuka atau tertutup dan komplikasi bila ada. Sebagai contoh:

o Fraktur femur proksimal kanan garis patah oblik, displaced, dislokasi ad latus terbuka derajat satu, neurovaskular distal baik

o Fraktur kondilus lateralis humerus sinistra, displaced, tertutup dengan paralisis nervus radialis.

Diagnosis

1. Anamnesis

Bila tidak ada riwayat trauma, berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci kapan terjadinya, di mana terjadinya, jenisnya, berat-ringan trauma, arah trauma, dan posisi pasien atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma). Jangan lupa untuk meneliti kembali trauma di tempat lain secara sistematik dari kepala, muka, leher, dada, dan perut.

2. Pemeriksaan umum

Dicari kemungkinan komplikasi umum seperti syok pada fraktur multipel, fraktur pelvis, fraktur terbuka; tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka yang mengalami infeksi.

3. Pemeriksaan status lokalis

Tanda-tanda klinis pada fraktur tulang panjang:

a. Look, cari apakah terdapat:

o Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnomal (misalnya pada fraktur kondilus lateralis humerus), angulasi, rotasi, dan pemendekan

o Functio laesa (hilangnya fungsi), misalnya pada fraktur kruris tidak dapat berjalan.

o Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan, misalnya pada tungkai bawah meliputi apparent length (jarak antara umbilikus dengan maleolus medialis), dan true length (jarak antara SIAS dengan maleolus medialis).

b. Feel, apakah terdapat nyeri tekan. Pemeriksaan nyeri sumbu tidak dilakukan lagi karena akan menambah trauma.

c. Move, untuk mencari:

o Krepitasi, terasa bila fraktur digerakkan. Tetapi pada tulang spongiosa atau tulang rawan epifisis tidak terasa krepitasi. Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan karena menambah trauma.

o Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif.

o Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan, range of motion (derajat dari ruang lingkup gerakan sendi), dan kekuatan.

Penatalaksanaan

Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernapasan (breathing), dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara terperinci. Waktu terjadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian, lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.

Pengobatan fraktur tertutup bisa konservatif atau operatif.

1. Terapi konservatif, terdiri dari:

a. Proteksi saja, misalnya mitela untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan kedudukan baik.

b. Imobilisasi saja tanpa reposisi, misalnya pemasangan gips pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik.

c. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips, misalnya pada fraktur suprakondilus, fraktur Colles, fraktur Smith. Reposisi dapat dalam anastesi umum atau lokal.

d. Traksi, untuk reposisi secara perlahan. Pada anak-anak dipakai traksi kulit (traksi Hamilton Russel, traksi Bryant). Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban <>

2. Terapi operatif, terdiri dari:

a. Reposisi terbuka, fiksasi interna.

b. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi eksterna.

Terapi operatif dengan reposisi anatomis diikuti dengan fiksasi interna (open reduction and internal fixation), artroplasti eksisional, eksisi fragmen, dan pemasangan endoprostesis.

Tindakan pada fraktur terbuka harus dilakukan secepat mungkin. Penundaan waktu dapat mengakibatkan komplikasi infeksi. Waktu yang optimal untuk bertindak sebelum 6-7 jam (golden period). Berikan toksoid, antitetanus serum (ATS), atau tetanus human globulin. Berikan antibiotik untuk kuman Gram positif dan negatif dengan dosis tinggi. Lakukan pemeriksaan kultur dan resistensi kuman dari dasar luka fraktur terbuka. Teknik debridemen adalah sebagai berikut:

1. Lakukan narkosis umum atau anestesi lokal bila luka ringan dan kecil.

2. Bila luka cukup luas, pasang dulu torniket (pompa atau Esmarch).

3. Cuci seluruh ekstremitas selama 5 - 10 menit kemudian lakukan pencukuran. Luka diirigasi dengan cairan NaCl steril atau air matang 5 - 10 menit sampai bersih.

4. Lakukan tindakan desinfeksi dan pemasangan duk

5. Eksisi luka lapis demi lapis, mulai dari kulit, subkutis, fasia, hingga otot. Eksisi otot-otot yang tidak vital. Buang-buang tulang-tulang kecil yang tidak melekat pada periosteum. Pertahankan fragmen tulang besar yang perlu untuk stabilitas.

6. Luka fraktur terbuka selalu dibiarkan terbuka dan bila perlu ditutup satu minggu kemudian setelah edema menghilang (secondary suture) atau dapat juga hanya dijahit situasi bila luka tidak terlalu lebar (jahit luka jarang).